我授权 Carrie Lin 担任我本人及我全家（如适用）的健康保险代理人或经纪人，以便我本人及我全家（如适用）注册Marketplace提供的合格健康计划。同意本协议，即授权上述代理人查看和使用我以书面、电子或电话方式提供的机密信息，但仅限于以下一项或多项用途：
1. 搜索现有的Marketplace应用程序。
2. 填写资格申请表并注册加入Marketplace合格健康计划或其他政府保险可负担计划，例如医疗补助 (Medicaid) 和儿童健康保险计划 (CHIP) 或预付税收抵免，以帮助支付Marketplace保费。
3. 根据需要提供持续的帐户维护和注册协助；或
4. 回应Marketplace关于我的Marketplace申请的询问。
我理解代理人不会将我的个人身份信息 (PII) 用于上述目的以外的任何用途，也不会将其用于其他用途。代理人在收集、存储和使用我的个人身份信息 (PII) 时，将确保其私密性及安全性。
我确认，我为Marketplace资格和注册申请所提供的信息将尽我所知真实无误。我理解，除了资格和注册申请所需的信息外，我无需向我的代理人分享关于我本人或健康状况的其他个人信息。我理解，我的同意将一直有效，直至我撤销，并且我可以随时通过电子邮件、电话或亲自撤销或修改我的同意。
主要签单代理人：Carrie Lin
代理编号：20185923
电话号码：678-463-0300
电子邮件地址： Carriepor@gmail.com
